Ärztlicher Beistand beim Sterben in Würde

Anders als bei der aktiven Sterbehilfe (Tötung auf Verlangen), die eine Mehrheit der Bevölkerung zwar nicht verboten wissen will, die sie aber auch nicht befürwortet (1), sprechen sich viele Menschen in Deutschland für die Möglichkeit der ärztlichen Mitwirkung an der freiverantwortlichen Selbsttötung aus. Auch rund ein Drittel der deutschen Ärzteschaft kann sich eine Mitwirkung unter bestimmten Umständen vorstellen (2). An der Auseinandersetzung um die ärztlich begleitete und unterstützte Selbsttötung ist so interessant, dass sie aus der weltanschaulichen Kontroverse zwischen Selbstbestimmung auf der einen Seite und religiösen Deutungen von Schöpfung und Leben als Geschenk auf der anderen Seite herausführt und den Blick frei macht für das eigentliche Ziel der Auseinandersetzung um die „Freiheit zu sterben“: die Verbesserung der medizinischen, in der Regel palliativen Versorgung Sterbender in einer vertrauensvollen dialogischen Beziehung zu Pfleger/innen, Ärzt/innen und Angehörigen/Betreuer/innen. Die Freiheit zu sterben, so meine Überzeugung, kann und sollte als „Selbstbestimmung im Dialog“ verwirklicht werden (3).

Gegen den ärztlich und von Angehörigen assistierten Suizid werden heute zahlreiche Gefahren beschworen und abschreckende Bilder bemüht, die auch schon gegen die Verbindlichkeit der Patientenverfügung vorgebracht wurden. Von der  „Entsorgung der Schwachen“ in einer Euthanasie-Industrie ist die Rede, Schreckensbilder von Dammbruch und abschüssiger Bahn werden gemalt. Diese Behauptungen sind nicht nur ohne empirischen Beleg (4). Dort, wo es die legale ärztliche Mitwirkung an der Selbsttötung gibt, werden weder Alte noch Behinderte noch sozial oder anders Benachteiligte aus dem Leben gedrängt. Auch sind solche Behauptungen ethisch nicht haltbar. Denn der Sterbewunsch eines einzelnen Menschen kann nicht beantwortet werden mit allgemeinen Befürchtungen und Behauptungen über eine drohende Ökonomie des Todes. Die Bilder und Normwelten, in denen zunächst die Patientenverfügung und jetzt der assistierte und ärztlich assistierte Suizid und die aktive Sterbehilfe bekämpft, ja geradezu verteufelt werden, belegen, wie sehr religiöse Überzeugungen von Todsünde und Höllenpein ins Diesseits verlegt werden. Doch sie  bleiben  – bestenfalls -  religiöse Überzeugungen, die in einer pluralistischen Gesellschaft Respekt, aber keine überindividuelle Gültigkeit für sich beanspruchen können – und die, nebenbei bemerkt, als innerweltliche Versprechen vom sozial eingebetteten und palliativ betreuten „guten Tod“ auch theologisch-christlich nicht zu überzeugen vermögen, weil in ihrer Überbewertung der Palliativmedizin das schmerzlose Sterben an die Stelle des seligen Sterbens tritt (5).

Himmel und Hölle werden bewegt, allein zur innerweltlichen Disziplinierung und zur Aufrechterhaltung der staatlich verfügten Kontrolle des Lebens und des Sterbens durch die dafür Privilegierten: durch die medizinische Profession und die medizinischen Institutionen mit beachtlicher ökonomischer Bedeutung.

Vertrauensverhältnis Arzt-Patient

Das vertrauensvolle Arzt-Patienten-Verhältnis solle geschützt werden; durch die Möglichkeit der Suizidhilfe oder deren rechtliche Freigabe werde es gestört. Doch dieses Verhältnis ist heute gestört oder muss zumindest neu begründet werden! Die Laien verlassen sich heute nicht mehr auf das privilegierte Wissen der Professionellen, sie lassen ihre Weltkonstruktion nicht mehr unwidersprochen entwerten, die -  je älter sie werden, um so stärker - von der traditionellen professionellen Sicht auf das richtige Handeln beim Sterben abweicht. Je weniger die medizinische Profession auf diese Diskrepanz zwischen Weltwissen der Laien und Professionswissen einzugehen bereit ist, desto weniger wird der Profession das Vertrauen entgegengebracht, das sie braucht. So gilt es heute ein solches Vertrauensverhältnis durch vertrauensbildende Rahmenbedingungen wieder zu stärken, die den Anspruch der Patient/innen auf Selbstbestimmung und Schutz vor Verletzung ihrer Individualität und Würde ernstnehmen. Und es gilt, die teilweise eklatante soziale Ungleichheit auszugleichen, die heute zwischen denen besteht, die durchsetzungsstark ihren Willen als Individuen auch in Krankenhäusern und Pflegeheimen zur Geltung bringen, und den vielen, deren Individualität dort einer „Rekollektivierung“, der Erzeugung einer den Strukturen und Interessen des medizinischen Systems angepassten „konformen Selbstbestimmung“ (6) unterworfen wird.

Ökonomiefreie Sterbezone?

Gerne wird die Würde der Patient/innen gegen jede Form sozial akzeptierter Assistenz beim Suizid oder bei der Tötung auf Verlangen in Stellung gebracht. Gerade die Schwächsten müssten gegen jede Tendenz einer ökonomisch begründeten sozialverträglichen Verkürzung des Lebensendes bewahrt werden (7). Dabei wird er Eindruck erweckt, Würde und Lebensschutz fänden in einer „ökonomiefreie(n) Sterbezone“ statt (8). In Wirklichkeit ist den professionell Beteiligten aber vollkommen bewusst, dass ihr Engagement für die unbegrenzte Behandlung am Lebensende ohne Ansehung der damit verbundenen Kosten den Kampf um die Verteilung gesellschaftlicher Ressourcen besonders effektiv führt. Nicht auszuschließen auch, dass Krankenhäuser und Pflegeheime geradezu ein ökonomisches Interesse an einem lange hinausgezögerten Sterben haben, weil sie mit den hier generierten Erträgen andere, viel stärker auf Effizienz getrimmte und kontrollierte Bereiche quersubventionieren können.

Vorrang der grundgesetzlich garantierten Patientenrechte und des gesetzlich verbrieften Rechts auf verbindliche Patientenverfügungen bedeutet: der Wille des Patienten hat auch dann Vorrang, wenn er sich gegen Therapien richtet, die ein Arzt / eine Ärztin für angeraten hält. Erst die Durchsetzung dieses Prinzips schafft Vertrauen. Heute hingegen müssen Patient/innen bangen, ob ihr Wille auch wirklich anerkannt wird und ihr Misstrauen ist groß und nicht selten auch berechtigt, dass am Lebensende lebenserhaltende Maßnahmen ergriffen werden, die ärztlich nicht indiziert sind. So ist zum Beispiel anzuzweifeln, ob 140.000 Magensonden, die in Deutschland pro Jahr gelegt werden, wirklich ärztlich indiziert sind, also einem rechtfertigungsfähigen Therapieziel folgen oder ob sie  kein Therapieziel verfolgen oder sogar schädlich und somit kontraindiziert sind (9).

Die Patientenverfügung verlangt den behandelnden Ärzt/innen und den Pfleger/innen Alternativen ab. Die Palliativmedizin ist dabei der Verbündete der misstrauischen Patienten im Kampf gegen schlechte Medizin, die sich im Bewusstsein einer privilegierten und verpflichtenden Garantenstellung alternativlos gibt. Die Patientenverfügung, die die lebenserhaltende Maßnahme ablehnt, fordert ja die Pflegenden nicht auf, sich vom kranken Menschen abzuwenden, sondern im Gegenteil, sich ihm zuzuwenden, statt Beziehungen in gewohnter Weise über Nahrung mittels einer Magensonde zu sichern, situationsangemessene Beziehungen zu entwickeln und letztlich Beziehungen aufzulösen. Sie ist keine Todesverfügung, sondern eine Behandlungsverfügung -  ein Instrument der Bejahung des Lebens, der Stärkung von Individualität, die nur in sozialen Beziehungen möglich ist, und der Abwehr eines Lebens ohne Würdigung der je konkreten Individualität.

Es ist unstrittig und wird von der Politik auch gerne betont, dass die Palliativmedizin in Deutschland angesichts der steigenden Lebenserwartung der Menschen ausgebaut werden muss. Dies geschieht auch, wenn auch zu langsam und innerhalb der Medizin meist in zu großer Abhängigkeit von Anästhesie und Onkologie (10). Aber die Palliativmedizin kann nur eine Mindestanforderung abdecken. Es ist unredlich, sie gegen den individuellen Wunsch auf Hilfe des Arztes oder der Ärztin beim Suizid auszuspielen. Vielmehr kann, wie im US-Staat Oregon, die Legalisierung der Suizidhilfe die palliative Versorgung verbessern, indem sie das Gespräch über die verfügbaren Behandlungsalternativen eröffnet. Zwischen einem Drittel und der Hälfte der Menschen, die sich bisher in Oregon das tödliche Medikament verschreiben ließen, machte keinen Gebrauch davon. Möglicherweise hat die Aussicht auf eine frei wählbare Alternative die Sorge vor Kontrollverlust und Fremdbestimmung verringert (11).  Es hieße aber die Palliativmedizin überfordern, wollte man von ihr verlangen, dass sie sämtliche Todeswünsche austreiben soll. Mit diesem Gestus tritt sie zwar hier und da auf, so als wären die Kapitulation vor Schmerzen und Hoffnungslosigkeit grundsätzlich zu kurieren. Doch dieser Verfügungsanspruch ist unangemessen und widerspricht der Rolle der Palliativmedizin als Verbündete zunehmend misstrauischer Patient/innen. In bestimmten Fällen schwersten Leidens bleibt für kranke Menschen nur die Kapitulation. Auch und gerade diesen Menschen sollte die Palliativmedizin zur Seite stehen und ihnen dabei helfen, das Bild von Würde und Selbstbestimmung aufrecht zu erhalten, das Sterbende in der Erinnerung ihrer Angehörigen hinterlassen möchten.

Schweiz und Oregon

Mein Plädoyer für die palliativ eingebettete Freigabe der ärztlichen Mitwirkung an der freiverantwortlichen Selbsttötung lässt sich von der Überzeugung leiten, dass sie das Vertrauensverhältnis zwischen Patient/innen und Ärzt/innen und Pfleger/innen verbessert und insofern auch zur „Selbstbestimmung des Patienten im Dialog“ beiträgt. Ob das so ist, ist eine empirische Frage, die wir zumindest in Ansätzen durch den Blick auf Länder beantworten können, die den ärztlich assistierten Suizid erlauben: die Schweiz und den US-Bundesstaat Oregon.

Die Schweiz überantwortet die Entscheidung über die ärztliche Mitwirkung ohne eigenes Gesetz und ohne bestimmte Sorgfaltspflichten an das ärztliche Gewissen. Offenbar ist das große  gesellschaftliche Vertrauen in die Ärzteschaft, das hierfür erforderlich ist, in der Schweiz noch vorhanden (12). Die schweizerischen Richtlinien zur Betreuung von Patient/innen am Lebensende stellen klar, dass die Mitwirkung am Suizid eine Gewissensentscheidung erfordert und dass die Gesellschaft der ärztlichen Entscheidungsfindung Vertrauen und Respekt entgegenbringt: „Auf der einen Seite ist die Beihilfe zum Suizid nicht Teil der ärztlichen Tätigkeit, weil sie den Zielen der Medizin widerspricht. Auf der anderen Seite ist die Achtung des Patientenwillens grundlegend für die Arzt-Patienten-Beziehung. Diese Dilemmasituation erfordert eine persönliche Gewissensentscheidung des Arztes. Die Entscheidung, im Einzelfall Beihilfe zum Suizid zu leisten, ist als solche zu respektieren (13)."

Diese Formulierungen dienten den  „Grundsätzen“ der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung von Anfang 2011 als Vorlage. Mit der Formulierung, die Mitwirkung des Arztes an der Selbsttötung sei „keine ärztliche Aufgabe“ (14), hätten sie den Weg öffnen können zur Gewissensentscheidung von Ärzten und Ärztinnen, ob er oder sie die Hilfe beim Suizid als eine Aufgabe ärztlicher Fürsorge ansieht oder nicht.  Diesen Weg hat nun die vom 114. Deutschen Ärztetag beschlossene Neufassung der Musterberufsordnung für Ärzte vorerst versperrt. Die Berufsordnung verbietet die ärztliche Mitwirkung an der freiverantwortlichen Selbsttötung. Offenbar bringen die Vertreter/innen der Ärzteschaft ihren Kolleg/innen deutlich weniger Vertrauen entgegen als in der Schweiz.

Den Weg der gesetzlichen Regelung der ärztlichen Mitwirkung an der Selbsttötung ist hingegen der US Bundesstatt Oregon mit dem „Oregon Death with Dignity Act“ von 1997 gegangen. Auch hier müssen Ärzte und Ärztinnen ihre Mitwirkung vor ihrem Gewissen verantworten können. Doch das mit knapper Mehrheit per Volksentscheid verabschiedete Gesetz verlässt sich nicht darauf, sondern schreibt umfassende Sorgfaltspflichten vor, darunter auch die Einschaltung eines zweiten unabhängigen und insofern kontrollierenden Arztes. Wie die Evaluation der Praxis in Oregon zeigt, ist hier weder zu einem signifikanten Anstieg an Suiziden gekommen, noch wurden Missbrauchsfälle bekannt. Der Vorteil der strengeren gesetzlichen Regelung in Oregon gegenüber der Schweizer eher liberal-pragmatischen Praxis ist sogar darin zu sehen, dass der ärztlich begleitete Suizid in aller Regel in palliative Versorgungsstrukturen eingebettet ist (15) und insofern Teil einer umfassenden Sicherung der Selbstbestimmung schwer leidender Patient/innen im Dialog ist und nicht in Hinterzimmern oder grausigen Parkplatzszenen endet (16). Es ist deshalb auch nur zu begrüßen, dass sich die wichtigsten und besten Studien zum Thema Sterben, Sterbenlassen und ärztlich assistierter Suizid vorsichtig positiv auf das Vorbild aus Oregon beziehen, während sie die Tötung auf Verlangen, wie sie in den Niederlanden oder Belgien erlaubt ist, vehement ablehnen (17).

Die Heinrich-Böll-Stiftung legt mit der vorliegenden Publikation den dritten Band zur dritten Konferenz vor, die sich mit der „Freiheit zu sterben“ auseinandersetzt. Im Unterschied zur Humanistischen Union und zur Deutschen Gesellschaft für Humanes Sterben hat die Heinrich-Böll-Stiftung keine Position, die sie etwa in einer Kommission erarbeitet hätte. Sie hat eine Haltung: dass es in den auf den Konferenzen und in diesem Band aufgeworfenen grundlegenden Fragen immer ein Für und Wider gibt, das ausführlich erarbeitet, dokumentiert und in die öffentliche Debatte eingebracht werden sollte. Deshalb hat die Heinrich-Böll-Stiftung im Vorfeld der Konferenz und ergänzend zu deren Beiträgen mit dem Debattendienstleister „FürundWider.org“ das Debattenforum Sterbehilfe entwickelt, in dem auch Positionen vertreten werden, die denen der Konferenz deutlich widersprechen. Auch sie werden in diesem Band vorgestellt.

Hinweis: Dieser Artikel ist in der Publikation "Selbstbestimmung am Lebensende: Nachdenken über assistierten Suizid und aktive Sterbehilfe" erschienen.

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Endnoten:

1) Vgl. die Daten und deren Interpretation bei Wolfgang van den Daele: „Das Euthanasieverbot in liberalen Gesellschaften – aus soziologischer Perspektive“. In: Caroline Y. Robertson-von Trotha (Hg.): Tod und Sterben in der Gegenwartsgesellschaft.“ Baden-Baden 2008, S.37-59.

2) Institut für Demoskopie Allensbach: Ärztlich begleiteter Suizid und aktive Sterbehilfe aus Sicht der deutschen Ärzteschaft. Ergebnisse einer Repräsentativbefragung von Krankenhaus- und niedergelassenen Ärzten im Auftrag der Bundesärztekammer. Juli 2010. Abrufbar auf der Website der Bundesärztekammer: http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp?his=3.71.7962.8666.8669&all=true (aufgerufen 07.11.2011)

3) So der Titel der Publikation der Heinrich-Böll-Stiftung aus 2008 und der gleichlautende Titel des Aufsatzes von Gian Domenico Borasio darin.

4) Hierzu der umfassende Überblick übe die empirische Forschung bei Ralf J. Jox: Sterben lassen. Über Entscheidungen am Ende des Lebens. Edition Körber-Stiftung. Hamburg 2011.

5) Überzeugend Matthias Kamann, Todeskämpfe. Die Politik des Jenseits und der Streit um Sterbehilfe. Bielefeld 2009, S.77.

6) Klaus Feldmann: „Kultivierung des Suizids im Zeitalter der Medikalisierung“. In: Caroline Y. Robertsein-von Trotha (Hg.), Tod und Sterben in der Gegenwartsgesellschaft.“Baden-Baden 2008, S. 171-192, hier S.182.

7) Siehe Jox: Sterben lassen, S. 41f, 184.

8) Feldmann, S.185.

9) Jox, S. 113ff.

10) Siehe hierzu Gian Domenico Borasio, Über das Sterben, München: Beck, 2011, S.180-186.

11) Jox, S.174.

12) Vgl. den Beitrag von Karl-Ludwig Kurz (Der Rechtsrahmen des begleiteten Sterbens in der Schweiz und das Wirken der Schweizer Sterbehilfeorganisationen) in der vorliegenden Publikation.

13) Medizinisch-ethische Richtlinien zur Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende vom 25. 11. 2004, Schweiz. Ärztezeitung 86 (2005), 172 ff., 174.

14) Deutsches Ärzteblatt, Jg. 108, Heft 7, 18. Februar 2011, A 346.

15) Jox, S. 183.

16) Die Möglichkeit der Einbettung in etablierte (und verbesserungsfähige) palliative Versorgungsstrukturen ist auch das entscheidende Argument gegen die Ablösung des „End-of-Life Decision-Making“ von der Instanz der ärztlichen Beurteilung, wie sie in jüngster Zeit in Canada erwogen wird. Siehe Udo Schüklenk et al, ”End-of-Life Decision-Making in Canada: The Report by the Royal Society of Canada Expert Panel on End-of-Life Decision-Making“. Bioethics. Vol. 25, Number S1, 2011, S.1-73, insbesondere S. 65.

17) Vgl. Jox (Anm. 4), Kamann (Anm. 5); Michael de Ridder: Wie wollen wir sterben? Ein ärztliches Plädoyer für eine neue Sterbekultur in Zeiten der Hochleistungsmedizin, München 2010.

Dieser Beitrag bringt die persönliche Überzeugung des Autors zum Ausdruck und keine Position der Heinrich-Böll-Stiftung.

 

Publikationen der Heinrich-Böll-Stiftung zum Thema:

• Ergebnisse Debattenforum Sterbehilfe legalisieren? (2011)
• Die Freiheit zu sterben. Selbstbestimmung durch Sterbehilfe und Patientenverfügungen. Heinrich-Böll-Stiftung (Hrsg.), Berlin 2007 
• Selbstbestimmung im Dialog. Patientenautonomie – Patientenverfügung – Verantwortung. Heinrich-Böll-Stiftung (Hrsg.), Berlin 2008 
• Selbstbestimmung am Lebensende: Nachdenken über assistierten Suizid und aktive Sterbehilfe